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(様式1)
(業所管省庁の長) 殿
水際対策強化に係る新たな措置(19)に基づく入国等に関する申請書
令和
 
 ●●●●(受入責任者の名称)は、水際対策強化に係る新たな措置(19)実施要領に基づき、入国及び自宅等待機期間中の活動計画に基づく待機・特定行動について、●●●●(受入責任者の名称)及び入国希望者の誓約書を添えて、次のとおり申請します。
入国に関する事項
入国の目的
(いずれかにチェック)
日本人の帰国者 在留資格を有する再入国者
商用・就労目的の3月以下の短期間の滞在の新規入国者 長期間の滞在の新規入国者
入国の目的が長期間の滞在の場合、プルダウンから選択
入国希望者 別紙様式4に記載のとおり
入国予定日 別紙様式4に記載のとおり
査証申請希望日 令和
予定日に入国する必要性(※)
(※)「日本人の帰国者」又は「在留資格を有する再入国者」については、「査証申請希望日」欄の記載は不要です。
(※)当面、入国者総数は一定の範囲内で認められます。入国予定日が遅延した場合に影響が見込まれる場合は、その理由を具体的に記載してください。(例:学期開始が●月であるため、入国予定日までの入国が必要、等)
自宅等待機期間中の待機・特定行動等に関する事項
自宅等待機期間中の活動計画書 別紙様式3に記載のとおり
特定行動が必要な理由(※)
入国者が陽性、濃厚接触者等になった際の対応について事前に保健所や医療機関との調整を実施
(実施済みの場合にチェック)
(※)待機期間中については、待機施設等で待機することが原則となります。同期間中に特定行動が必要な理由を具体的に記載してください。(例:入国後●日目に●を実施する必要があり、就業先の●に出社するため、移動が必要、等)
特に、長期間の滞在者については、待機期間中に特定行動を行わなければ入国の目的が達成できないといった事情がある場合と業所管省庁が認める場合のみ、特定行動が可能となります。特定行動が必要な理由を具体的に記載してください。
受入責任者に関する事項
受入責任者の名称
当該受入責任者が属する業種
(プルダウンから選択)
受入責任者の所在地
受入責任者の連絡先
受入責任者の新型コロナウイルス感染症対策責任者の氏名
(※)技能実習に関する留意事項
・業種欄には、技能実習計画「5技能実習の内容」欄に記載した職種・作業(移行対象職種の場合)又は実習内容(移行対象職種以外の場合)を記載すること。
・受入責任者が、監理団体に新型コロナウイルス感染症の感染防止対策や陽性者発生時の対応を行わせる場合には、新型コロナウイルス感染症対策責任者として、①当該監理団体名及び②監理団体担当者の氏名を記載すること。
様式2

 

 

 

 

 

 

 

水際対策強化に係る新たな措置(19)

 

誓 約 書(入国者・受入責任者)

 

 

 

 

 

 

 

1:入国者の誓約書(※入国者が記載)

  • ●大臣 殿

誓 約 書

 

年  月  日

 

(氏名(自著))                           は、入国に際し、以下の事項を誓約いたします。また、以下の内容を理解し、承諾します。

・誓約違反が疑われる行為が確認された場合には、受入責任者(入国者を雇用する又は入国者を事業・興行のために招聘する企業・団体等をいう。以下同じ。)から業所管省庁(当該受入責任者を所管する省庁をいう。以下同じ。)に対して、更に外国人の場合は出入国在留管理庁など関係当局に対して、当該行為に関する情報(個人情報を含む。)が提供され得ること。

・業所管省庁は、受入責任者が確保する待機施設又は自宅(以下「待機施設等」という。)に対して、照会を行う場合があること。

・誓約内容の遵守について、業所管省庁などからの連絡や調査に誠実に対応すること。正当な理由なくこれらに応じないことや、調査を拒み、妨げ、虚偽の報告等を行うことは誓約違反となり得るものであること。また、事前に審査済の活動計画書に記載のない特定行動(事前の検査と行動管理を組み合わせ、入国後14日目までの自宅等待機期間中であっても入国後最短4日目から事前に審査済の活動計画書に記載された活動をいう。以下同じ。)を行った場合は、誓約違反となり得るものであること。

・誓約違反が認められた場合(不実の記載があった場合も含む。)に、業所管省庁又は受入責任者から是正の指導が行われた場合は、これに従うこと。誓約違反が改善されない場合、業所管省庁から特定行動等の緩和措置を停止する旨の連絡があったときは、これに従い、自宅等待機を行うこと。

・誓約に違反した場合(不実の記載があった場合も含む。)業所管省庁又は受入責任者により氏名(外国人の場合は氏名及び国籍)や感染拡大の防止に資する情報が公表され得ること。

・外国人の場合は、上記の同意事項に反したことが明らかとなった場合、不実の記載のある文書等により査証の申請を行い上陸許可を受けたと認められる場合には、出入国管理及び難民認定法の規定に基づく在留資格取消手続及び退去強制手続の対象となり得ること。

・本誓約書の内容を誓約後に変更することは認められず、内容を変更する際は、本誓約を破棄し、再度誓約することが必要であること。

・下記ス及びセの項目に記載のアプリにより、位置情報及び画像や音声など本人確認に必要な情報が収集され得ること、また、当該情報が厚生労働省・業所管省庁・受入責任者や、加えて外国人の場合は出入国在留管理庁など関係当局に提供され得ること。

 

(誓約内容)

  • 日本政府が示す所定の条件を満たすワクチン接種証明書を所持しており、入国後、特定行動を行う場合、14日間の自宅等待機期間の短縮や3日間待機の指定国・地域から入国し入国後3日目の検査の免除を求める場合には、事前に、この誓約書とともに、当該ワクチン接種証明書の写しを受入責任者に提出すること。また、当該ワクチン接種証明書の内容に不実の記載がないこと。
  • 査証申請時に、業所管省庁の審査済証(写し)を在外公館に提出すること。
  • 入国前14日間、毎日検温を行い、仮に発熱や呼吸器症状、倦怠感等を含む新型コロナウイルス感染症の症状が認められる場合は受入責任者に報告すること。
  • 入国前に、携行するスマートフォンに、厚生労働省が指定するアプリをインストールし、アプリのログインまで適切に行うこと。スマートフォンに必要な設定は、以下の厚生労働省(入国者健康確認センター)のホームページで確認すること。入国後、到着地で受入責任者と厚生労働省が指定するアプリのインストール、ログインの確認を行うこと。やむを得ず、入国前に、日本に携行するスマートフォンを用意できない場合には、入国後、速やかに受入責任者から自宅等待機期間中に使用可能なスマートフォンを入手の上、厚生労働省が指定するアプリをインストールし、ログインすること。
    https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00250.html
  • 現地出発前72時間以内に新型コロナウイルス感染症の検査を受け、所定のフォーマットを用いて現地医療機関から、「陰性」であることを証明する検査証明書を取得すること。やむを得ず、所定のフォーマットによる検査証明書を取得できない場合、厚生労働省が示す「検査証明書へ記載すべき内容」を満たした任意のフォーマットによる検査証明を取得すること。入国時に、検疫官又は入国審査官に対し、当該証明書又はその写しを提示・提出すること。また、入国拒否の対象地域での滞在歴がある入国者が外国人の場合は、入国審査官に当該証明書又はその写しを提出できない場合には、出入国管理及び難民認定法の規定に基づき、入国拒否の対象となることについて理解し、承諾すること。
  • 出国時に、在外公館において発給された査証貼付の旅券(外国人の場合)及び受入責任者から交付された審査済証(写し)を持参すること。また、特定行動や待機期間の緩和等を希望している場合には、ワクチン接種証明書を持参すること。
  • 入国時に、検疫において審査済証(写し)及び特定行動等を希望している場合にはワクチン接種証明書を提示すること。
  • 入国時の検査により陽性が判明した場合、検疫所長の指示に従い、検疫所長の指定する宿泊療養施設等にて療養すること。
  • 受入責任者に対して、速やかにワクチン接種証明書について検疫での確認を受けた審査済証(写し)を提示すること。
  • 入国時に、民間医療保険(滞在期間中の医療費を補償する旅行保険を含む。)又は日本の公的医療保険制度に加入していること。
  • 入国審査終了後、入国後の待機施設等への移動を含め、受入責任者の誘導等に従うこと。
  • 自宅等待機期間中は、原則個室管理(バス・トイレ含む)のできる待機施設等で待機すること。
  • 入国後14日間(トの項目において、検査の陰性の結果を入国者健康確認センターに届け出て、同センターから待機終了の連絡が届いた場合は、当該連絡に記載された日付までの間。以下同じ。)毎日、厚生労働省が指定するアプリを通じて、入国者健康確認センターに健康状態の報告を行うこと。
  • 入国後14日間、待機施設等の登録に加えて、①厚生労働省が指定するアプリから通知が届いた際には位置情報の送信を行うこと。②厚生労働省が指定するアプリを通じ入国者健康確認センターから連絡が来た場合には、携行するスマートフォンのカメラをオンにして応答すること。ただし、活動計画書に記載された特定行動を行う期間において、上記②の厚生労働省が指定するアプリを通じ入国者健康確認センターから連絡が来た場合には、携行するスマートフォンをタップするのみで自動架電によるビデオ通話に応答する必要はないこと。③携行するスマートフォンの地図アプリの機能等を利用した位置情報の保存機能を有効にし、入国後14日間、位置情報を保存すること。④入国者健康確認センター、保健所から位置情報の提示を求められた場合には応じること。⑤携行するスマートフォンに、厚生労働省が指定する接触確認アプリをインストールすることに同意する場合には、入国後14日間、同アプリの機能を有効な状態にすること。
  • 入国後14日間、①活動計画書に記載する入国後の待機施設等で待機すること。ただし、特定行動の直前の検査を受ける場合、活動計画書に記載された特定行動を行う場合は、この限りでないこと。また、特定行動を行うことができる期間中、入国後の待機施設等から特定行動の場所までの移動が長時間となり、かつ、当該移動が複数回予定されている場合など、合理的な理由がある場合には、待機施設等を変更して差し支えないこと。②不特定多数の他者との接触を行わないこと。③公共交通機関(不特定多数が利用する電車、バス、タクシー、国内線の飛行機等)を使用しないこと。ただし、特定行動のガイドライン(以下単に「ガイドライン」という。)に沿った公共交通機関での移動については、この限りでないこと。④特定行動は、活動計画書及びガイドラインを遵守した活動とすること。
  • 入国後、受入責任者に対して14日間毎日、健康状態や活動状況について報告を行うこと。体調不良時等は、速やかに受入責任者に連絡すること。
  • 入国前14日以内に「水際対策上特に対応すべき変異株に対する指定国・地域」(3日間待機の指定国・地域から入国し、ワクチン接種証明書が検疫で「有効」と確認された場合を除く。)又は「水際対策上特に対応すべき変異株以外の新型コロナウイルスに対する指定国・地域」(ワクチン接種証明書が検疫で「有効」と確認された場合を除く。)に滞在歴がある場合、待機期間中に受入責任者が準備する必要なPCR検査を受けること。
  • 特定行動を行う場合、活動計画書及びガイドラインに沿って、受入責任者が準備する必要なPCR検査等を受けること。特定行動を開始するに当たって3日目以降に受けた検査結果は厚生労働省が指定するアプリに登録すること。また、入国者健康確認センターから、特定行動が可能となる旨の連絡の前に特定行動を行わないこと。
  • 特定行動の直前に行う検査の検査結果は受入責任者に速やかに提出し、検査後30日間は原本を保存すること。
  • 14日間の待機期間の短縮を希望する場合、キの項目で提示したワクチン接種証明書が検疫で「有効」と確認されるとともに、入国後10日目以降に改めて受入責任者の手配により受けた検査(PCR検査又は抗原定量検査)の陰性の結果を所定の方法により入国者健康確認センターに届け出ること。その内容に不実の記載がないこと。検査機関については、以下を参照すること。 https://www.c19.mhlw.go.jp/search/
  • 入国後14日以内に有症状となった場合、速やかに受入責任者へ報告するとともに、事前に受入責任者が調整している待機施設等を管轄する保健所又は医療機関に連絡、相談又は受診すること。また、保健所等から指示があった場合にはそれに従うこと。さらに、特定行動を行っている場合(予定を含む。)は、中止すること。
  • 入国後に陽性となり、その発症日が入国後14日以内であると判断された場合、旅券番号やスマートフォン等に保存した入国後の位置情報を速やかに管轄保健所等(旅券番号については、管轄保健所等に加え、受診医療機関)に提示するなど、積極的疫学調査(感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第15条の規定に基づく積極的疫学調査をいう。)に協力すること。また、積極的疫学調査に資するよう、厚生労働省が管理する旅券番号、氏名、性別、生年月日等を保健所が閲覧することを承諾すること。さらに、療養場所の指定を含めて保健所等から指示があった場合には従うこと。
  • 機内濃厚接触候補者に特定された場合は、待機施設等での待機を行い、受入責任者を通して待機施設等の管轄保健所に連絡して、濃厚接触者となるか相談し、その指示に従うこと。
  • 濃厚接触者に特定された場合は、保健所の指示に従い、待機施設等において、必要な期間、待機を行うこと。
  • 感染防止対策(①マスク着用、②手指消毒の徹底、③「3密(密閉・密集・密接)」の回避)に努めること。
  • 自宅等待機期間終了後、受入責任者から特定行動の実施状況の報告を求められた場合は、速やかに報告を行うこと。

 

 

2:受入責任者(企業・団体)の誓約書(※受入責任者が記載)

  • ●大臣 殿

誓 約 書

 

(企業・団体名)                             は、受入責任者(入国者を雇用する又は入国者を事業・興行のために招聘する企業・団体等をいう。以下同じ。)として、以下の入国者に対して、以下の事項について必要な内容を説明の上、入国者の誓約書により本人の同意を得たこと、また、その実施を確保するため必要な措置をとることを誓約いたします。

 

氏 名

 

生 年 月 日 国 籍・地 域 滞在国・地域

(入国前14日間)

 

  • 受入責任者は、新型コロナウイルス感染症の感染防止対策や陽性者発生時の対応を行う「新型コロナウイルス感染症対策責任者」を置くこと。
  • 受入責任者は、申請に当たり、待機施設の確保・当該施設又は自宅への専用の移動手段の確保や特定行動(事前の検査と行動管理を組み合わせ、入国後14日目までの自宅等待機期間中であっても入国後最短4日目から事前に審査が行われた活動計画書に記載された活動をいう。以下同じ。)を実施するための前提条件(移動手段の予約、実施する検査手段の確保など)の準備を確実に行うこと。
  • 入国者は、日本政府が示す所定の条件を満たすワクチン接種証明書を所持しており、入国後、特定行動を行う場合、14日間の自宅等待機期間の短縮や3日間待機の指定国・地域から入国し入国後3日目の検査の免除を求める場合には、事前に、入国者の誓約書とともに、当該ワクチン接種証明書の写しを受入責任者に提出すること。受入責任者は、当該ワクチン接種証明書(写し)が、「水際対策強化に係る新たな措置(18)の適用に当たって有効と認められる新型コロナウイルス感染症に対するワクチン接種証明書について」の要件を満たしていることを必ず確認すること。
  • 受入責任者は、入国者に対する「水際対策強化に係る新たな措置(19)」の適用について業所管省庁(当該受入責任者を所管する省庁をいう。以下同じ。)から審査を受けた場合には、速やかに業所管省庁から交付された審査済証の写し並びに、補正があった場合には、審査済みの活動計画書の写しを入国者に交付し、審査済証の写しを在外公館に提出させ査証申請を行わせること。
  • 受入責任者は、入国者の搭乗する便等が確定した段階で速やかに厚生労働省入国者健康確認センターの指定するWEBフォームに入国予定者に係る情報を入力すること。また、入国後に入国予定日の変更等があった場合には、入力した情報の修正等を速やかに行うこと。
  • 入国者は、入国前14日間、毎日検温を行い、仮に発熱や呼吸器症状、倦怠感等を含む新型コロナウイルス感染症の症状が認められる場合は受入責任者に報告すること。報告を受けた受入責任者は本邦への渡航を中止させ、その旨を業所管省庁に速やかに報告すること。
  • 入国者は、入国前に、携行するスマートフォンに厚生労働省が指定するアプリをインストールし、ログインまで適切に行うこと。スマートフォンに必要な設定は、以下の厚生労働省のホームページで確認すること。受入責任者は、入国者と到着地で合流し、入国者が、厚生労働省が指定するアプリのインストール、ログインができているか、確認を徹底すること。受入責任者は、入国者が、やむを得ず、入国前に日本に携行するスマートフォンを用意できない場合には、入国後、速やかに、自宅等待機期間中に入国者が使用可能なスマートフォンを貸与等の上、厚生労働省が指定するアプリのインストール、ログインを徹底すること。

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00250.html

  • 入国者は、現地出発前72時間以内に新型コロナウイルス感染症の検査を受け、所定のフォーマットを用いて現地医療機関から、「陰性」であることを証明する検査証明書を取得すること。やむを得ず、所定のフォーマットによる検査証明書を取得できない場合、厚生労働省が示す「検査証明書へ記載すべき内容」を満たした任意のフォーマットによる検査証明を取得すること。本邦入国時に、検疫官又は入国審査官に対し、当該証明書又はその写しを提示・提出すること。また、入国拒否の対象地域での滞在歴がある入国者が外国人の場合は、入国審査官に当該証明書又はその写しを提出できない場合には、出入国管理及び難民認定法の規定に基づき、入国拒否の対象となることについて理解し、承諾すること。
  • 入国者は、入国時に、検疫において審査済証(写し)及び特定行動等を希望している場合にはワクチン接種証明書を提示すること。
  • 入国者は、入国時の検査により陽性が判明した場合、検疫所長の指示に従い、検疫所長の指定する宿泊療養施設等にて療養すること。受入責任者は、その旨をあらかじめ入国者に伝えておくこと。また、受入責任者は、陽性となった入国者と接触のあった他の入国者がいる場合は、濃厚接触者の特定等について、保健所等の指示に従い必要な対応を行うこと。受入責任者は、上記過程において業所管省庁に遅滞なく状況を報告すること。
  • 入国者は、受入責任者に対して、速やかにワクチン接種証明書について検疫での確認を受けた審査済証(写し)を提示すること。受入責任者は、特定行動等を予定しており、審査済証(写し)で当該ワクチン接種証明書が検疫で「無効」又は「不所持」とされている場合は、速やかに、業所管省庁に相談し、その指示に従うこと。
  • 入国者は、入国時に、民間医療保険(滞在期間中の医療費を補償する旅行保険を含む。)又は日本の公的医療保険制度に加入していること。
  • 入国者は、入国後14日間(ノの項目において、入国後10日以降に改めて受けた検査の陰性の結果を厚生労働省(入国者健康確認センター)に届け出て、同センターから待機終了の連絡が届いた場合は、当該連絡に記載された日付までの間。以下同じ。)毎日、厚生労働省が指定するアプリを通じて、入国者健康確認センターに健康状態の報告を行うこと。また、受入責任者は、入国者の活動状況と共に、健康状態を毎日確認し、陽性者が発生した場合には、業所管省庁に報告すること。
  • 入国者は、入国後14日間、受入責任者が確保する待機施設又は自宅(以下「待機施設等」という。)の登録に加えて、①厚生労働省が指定するアプリから通知が届いた際には位置情報の送信を行うこと。②厚生労働省が指定するアプリを通じ入国者健康確認センターから連絡が来た場合には、携行するスマートフォンのカメラをオンにして応答すること。ただし、活動計画書に記載された特定行動を行う期間において、上記②の厚生労働省が指定するアプリを通じ入国者健康確認センターから連絡が来た場合には、携行するスマートフォンをタップするのみで自動架電によるビデオ通話に応答する必要はないこと。受入責任者は、入国者健康確認センターから共有される入国者の位置情報を基に、待機施設等又は活動計画書に記載された場所と一致しているか確認し、異なる場合は、入国者に対して速やかに確認を行い、違反が認められた場合は速やかに業所管省庁に報告すること。
  • 入国者は、携行するスマートフォンの地図アプリの機能等を利用した位置情報の保存機能を有効にし、入国後14日間、位置情報を保存すること。入国者健康確認センター、保健所から位置情報の提示を求められた場合には応じること。加えて、携行するスマートフォンに、厚生労働省が指定する接触確認アプリをインストールすることに同意する場合には、入国後14日間、同アプリの機能を有効な状態にすること。
  • 受入責任者は、入国者が活動計画書に記載された日時に到着することを確認し、利用する航空便や到着時間の変更等により、その後の活動に影響が生じる場合には、速やかに業所管省庁に相談し、その指示に従うこと。
  • 受入責任者は、入国者が待機施設等に移動するための専用の移動手段の確保及び入国者の誘導等を行うこと。
  • 受入責任者は、入国者が不特定多数の者と接触しないよう、個室管理(バス・トイレ含む。)のできる施設を待機施設等として確保すること。また、宿泊施設を使用する場合には、宿泊施設との調整を行うこと。
  • 入国者は、入国後14日間、活動計画書に記載する入国後の待機施設等で待機すること。ただし、特定行動の直前の検査を受ける場合、活動計画書に記載された特定行動を行う場合は、この限りでないこと。また 、特定行動を行うことができる期間中、入国後の待機施設等から特定行動の場所までの移動が長時間となり、かつ、当該移動が複数回予定されている場合など、合理的な理由がある場合には、待機施設等を変更して差し支えないこと。②不特定多数の他者との接触を行わないこと。③公共交通機関(不特定多数が利用する電車、バス、タクシー、国内線の飛行機等)を使用しないこと。ただし、特定行動のガイドライン(以下単に「ガイドライン」という。)に沿った公共交通機関での移動については、この限りでないこと。④特定行動は、活動計画書及びガイドラインを遵守した活動とすること。事前予約が必要な特定行動について、事前予約ができていない場合は、認められないこと。
  • 受入責任者は、入国者が待機期間中に待機施設等に待機していることを毎日確認すること。
  • 受入責任者は、入国者が活動計画書に沿って行動しているかなど確認を行い、定期的に業所管省庁に報告すること。また、誓約書・活動計画書に反する行動が確認された場合には、是正の上、速やかに業所管省庁に報告すること。
  • 受入責任者は、14日間毎日、入国者の健康管理(検査結果の確認を含む。)や体調不良時の対応、行動管理を行うこと。
  • 受入責任者は、入国者が入国前14日以内に「水際対策上特に対応すべき変異株に対する指定国・地域」(3日間待機の指定国・地域から入国し、ワクチン接種証明書が検疫で「有効」と確認された場合を除く。)又は「水際対策上特に対応すべき変異株以外の新型コロナウイルスに対する指定国・地域」(ワクチン接種証明書が検疫で「有効」と確認された場合を除く。)に滞在歴がある場合、待機期間中、入国者に対して必要なPCR検査を受検させ、その費用は受入責任者が負担すること。
  • 受入責任者は、特定行動を行う場合、活動計画書及びガイドラインに沿って、入国者に対して必要なPCR検査等を受検させ、その費用は受入責任者が負担すること。入国者は、特定行動を開始するに当たって3日目以降に受けた検査結果は、厚生労働省が指定するアプリに登録し、入国者健康確認センターから、特定行動が可能となる旨の連絡の前に特定行動を行わないこと。入国者は、特定行動の直前に行う検査の検査結果証明書は受入責任者に速やかに提出し、検査後30日間は原本を保存すること。
  • 入国者は、14日間の待機期間の短縮を希望する場合、ケの項目で提示したワクチン接種証明書が検疫で「有効」と確認されるとともに、入国後10日目以降に改めて受入責任者の手配により受けた検査(PCR検査又は抗原定量検査)の陰性の結果を所定の方法により入国者健康確認センターに届け出ること。検査機関については以下を参照すること。

https://www.c19.mhlw.go.jp/search/

  • 受入責任者は、入国者が、入国後14日以内に有症状となった場合、速やかに事前に調整している入国者の待機施設等を管轄する保健所又は医療機関に連絡、相談又は入国者を受診させること。また、保健所等から指示があった場合にはそれに従うこと。さらに、特定行動を行っている場合(予定を含む。)は、中止させること。
  • 受入責任者及び入国者は、入国者が入国後に陽性となり、その発症日が入国後14日以内であると判断された場合、旅券番号やスマートフォン等に保存した入国後の位置情報を速やかに管轄保健所等(旅券番号については、管轄保健所等に加え、受診医療機関)に提示するなど、積極的疫学調査(感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第15条の規定に基づく積極的疫学調査をいう。)に協力すること。また、療養場所の指定を含めて保健所等から指示があった場合には従うこと。
  • 受入責任者は、入国者が機内濃厚接触候補者に特定された場合は、入国者を待機施設等で待機させるとともに、待機施設等の管轄保健所に連絡して当該入国者が濃厚接触者となるか相談し、その指示に従うこと。
  • 受入責任者は、入国者が濃厚接触者に特定された場合は、保健所の指示に従い、必要な期間、待機施設の確保等を行うこと。
  • 受入責任者は、入国者が機内濃厚接触候補者、濃厚接触者又は陽性となった際の対応について、事前に保健所や医療機関との調整を実施の上、業所管省庁に事前に報告すること。具体的には、入国後の定期的な検査により陽性と判断された際には、医療機関(検査機関は不可)から、医療機関が所在する保健所に感染症発生届の提出が必要となり、医療機関との提携は必須である(産業医でも可)ため、その調整を行うこと。また、ハ・ヒの項目については、入国者の待機施設等管轄の保健所が対応することとなるため、事前の保健所との協議の際に、当該医療機関の情報を報告するとともに、入所者が有症状となった場合や検査の結果陽性となった場合の対応について、待機施設等を決定する前に調整すること。なお、緊急事態措置やまん延防止等重点措置が施行されている地域では、保健所業務の逼迫及び医療機関の病床逼迫のため、搬送調整が困難となっている可能性も高いため、できるだけ避けるか、あるいは事前に十分な協議の上、保健所の了承を得た後に待機施設等を決定すること。
  • 受入責任者は、「水際対策上特に対応すべき変異株に対する指定国・地域」等に関する最新の情報を収集することに努め、感染拡大の状況を踏まえ渡航の是非を検討すること。また、受入責任者は、入国者の入国前14日間の滞在国・地域が「水際対策上特に対応すべき変異株に対する指定国・地域」等に新たに指定される等の水際強化措置が取られた場合には、その措置に従うことを理解していること。
  • 受入責任者は、入国者に対し、感染防止対策(①マスク着用、②手指消毒の徹底、③「3密(密閉・密集・密接)」の回避)を徹底させること。
  • 受入責任者は、入国者が関連する上記の措置を行うことにつき、「1:入国者の誓約書」の様式を用いて、あらかじめ入国者本人の同意を提出させ、その写しを受入責任者において保存すること。
  • 受入責任者は、入国者の自宅等待機期間の最終日から、7日以内に所定の様式により、業所管省庁に対して、入国者の特定行動の実施状況の報告を行うこと。
  • 入国者が外国人の場合は、上記の同意事項に反したことが明らかとなった場合、不実の記載のある文書等により査証の申請を行い上陸許可を受けたと認められる場合には、出入国管理及び難民認定法の規定に基づく在留資格取消手続及び退去強制手続の対象となり得ることについて理解し、承諾すること。
  • 留学については、アからモまでに加えて、以下の条件を満たすこと。

・ 受入責任者が、出入国在留管理庁で実施した令和3年の教育機関の選定により、留学生の在籍管理に関して「適正校」である旨の通知を受けていること(選定の対象となっている学校種のみ。なお、本措置に限り「新規校」である旨の通知を受けている場合も、「適正校」である旨の通知を受けたものとみなす。)。

・ 入国者に交付された在留資格認定証明書の作成日が、「水際対策強化に係る新たな措置(19)実施要領に基づき留学・技能実習に関して別途定める条件について」(令和3年11月5日出入国在留管理庁・厚生労働省・文部科学省。以下「別途定める条件」という。)2(2)に定める期間内であること。(※本項目に該当する場合、こちらに記載してください。

在留資格認定証明書の作成日:    年  月  日   、証明書番号:No.        )

  • 技能実習については、アからモまでに加えて、以下の条件を満たすこと。

・ 受入責任者が、外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律(以下「技能実習法」という。)第23条第1項第1号に規定する一般監理事業の許可を得た監理団体の実習監理を受けていること(受入責任者が技能実習法第2条第7項に規定する企業単独型実習実施者である場合を除く。)。また、当該監理団体により、受入責任者が本誓約書に沿って活動等を行う上で必要な指導、協力等が行われること。

・ 受入責任者及び当該受入責任者の実習監理を行う監理団体(企業単独型技能実習にあっては、受入責任者に限る。)が、過去3年間において、技能実習法に基づく行政処分等を受けていないこと。

・ 入国者に交付された在留資格認定証明書の作成日が、別途定める条件3(3)に定める期間内であること。(※本項目に該当する場合、こちらに記載してください。

在留資格認定証明書の作成日:    年  月  日   、証明書番号:No.        )

  • 入国者が、上記の同意事項に反したことが明らかとなり、受入責任者においてその是正を指示したにも関わらず、入国者がその指示に従う見込みがない等の場合、業所管省庁から受入責任者が業所管省庁からの指導に従う見込みがないと判断されることがあるため、その際は業所管省庁からの指導の下に、当該入国者の氏名等の感染拡大の防止に資する情報を受入責任者の責任において公表すること。

 

 

 

(入国者名)                           の入国について、上記の誓約に違反した場合(不実の記載があった場合も含む。)、業所管省庁により是正の指導が行われたときは、これに応じて是正を行う必要があることを理解し、承諾します。

誓約内容の遵守について、業所管省庁などからの連絡や調査に誠実に対応すること、正当な理由なくこれらに応じないことや、調査を拒み、妨げ、虚偽の報告等を行うことは誓約違反となり得るものであること、また、事前に審査済の活動計画書に記載のない特定行動を行った場合は誓約違反となり得るものであることを理解し、承諾します。

是正の指導が行われたにも関わらず、改善されない場合、業所管省庁から特定行動等の緩和措置を停止する旨の連絡があったときは、これに従わなければならないことを理解し、承諾します。

繰り返し、誓約に違反した場合等、受入責任者がその任を果たすことが困難と業所管省庁が判断した場合は、業所管省庁が指定する期間、当該受入責任者からの申請を受け付けないこととすることができることを理解し、承諾します。

上記措置による是正が見込まれないと業所管省庁が判断した場合は、新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、誓約書に違反した入国者の氏名等と共に入国者の所属・属性として受入責任者の企業・団体等の名称が公表され得ることを理解し、承諾します。

業所管省庁が、入国者や受入責任者が誓約書に沿って活動等を適切に実施していることを確認するために、必要に応じて、受入責任者に対して実地検査を行うことを理解し、承諾します。

 

本誓約書の内容を誓約後に変更することは認められず、内容を変更する際は、本誓約を破棄し、再度誓約することが必要であることを理解し、承諾します。

年    月    日

 

企業・団体名:

部署名   :

新型コロナウイルス感染症対策責任者:

○○ ○○(氏名)活動計画書(受入責任者が記載)
○滞在国・地域  :○○○
  検疫所長の指定する宿泊施設での10日間の待機対象となる指定国・地域
  検疫所長の指定する宿泊施設での6日間の待機対象となる指定国・地域
  検疫所長の指定する宿泊施設での3日間の待機対象となる指定国・地域
  上記以外の国・地域
※入国前14日以内に滞在していた国・地域を記載し、当該国・地域が上記のいずれの国・地域に該当するかチェックしてください。最新の指定国・地域の一覧については、下記の外務省海外安全ホームページをご参照ください。
https://www.anzen.mofa.go.jp/info/pcwideareaspecificinfo_2021C127.html
○特定行動の予定:   有り  無し
月 日 曜日
特定行動 特定行動の詳細
(日本入国)
(待機)
(入国日)
(待機)
(入国1日)
(待機)
(入国2日)
(入国3日)
(入国4日)
(入国5日)
(入国6日)
(入国7日)
(入国8日)
(入国9日)
(入国10日)
(入国11日)
(入国12日)
(入国13日)
(入国14日)
※ 待機期間中は待機施設等に待機することが原則であることを踏まえ、特定行動の範囲は必要最小限となるように行動計画を策定してください。
※ 長期間の滞在者の場合、特定行動については、自宅等待機期間中に特定行動を行わなければ滞在の目的を達成できない事情があると業所管省庁が認めた場合に限り認められますが、留学生及び技能実習生については、一定期間継続して就学や実習等を行うものであり、そうした事情は想定されず、水際対策強化に係る新たな措置(19)に基づく行動制限の緩和は認められません。
特定行動 記載例
(日本入国) 【日本入国の例】
・時間:午前○○:○○着
・到着空港名、航空会社名、便名、座席番号:○○会社 ○○××便 座席番号:○○
・空港から待機施設等までの移動手段:企業車を利用
(待機) 【待機の例】
・待機施設等の名称:○○ホテル
・待機施設等の住所:○○県○○市○-○-○
・待機施設等の電話番号:TEL***-***-****
※ ○○から待機施設等への移動手段は○○○を利用。
(検査(特定行動無し)) 【検査(特定行動無し)の例】
・時間:午前○○:○○
・検査の目的:以下の4つのうちから選んで記載
「指定国・地域に求められる3日目の検査」
「指定国・地域に求められる6日目の検査」
「指定国・地域に求められる10日目の検査」
「待機期間短縮のための検査」
・検査の種類:「PCR検査」又は「抗原定量検査」
・検査機関名:○○クリニック
・移動手段:○○から検査会場までは○○を利用
(検査(特定行動有り)) 【検査(特定行動有り)の例】
・時間:午前○○:○○
・検査の目的:以下の3つのうちから選んで記載
「特定行動開始のため」
「特定行動開始の検査から72時間後の特定行動のため」
「待機期間短縮のため」
・検査の種類:検査の目的に応じて以下から選んで記載
≫ⅰ)「特定行動開始のため」「待機期間短縮のため」を選んだ場合
「PCR検査」又は「抗原定量検査」
≫ⅱ)「特定行動開始の検査から72時間後の特定行動のため」を選んだ場合
「PCR検査」、「抗原定量検査」又は「抗原定性検査」
・検査機関名:○○クリニック
・移動手段:以下から選んで記載
「自家用車、社用車、貸切車両」「国内線の航空機」
「鉄道(座席指定ができる新幹線・特急列車に限る)」
「バス(座席指定ができるものに限る)」
「旅客船(個室又は座席指定ができる便に限る)」
「タクシー(運転手と空間的分離ができる車両に限る)」
・車両・座席番号(自家用車、社用車、貸切車両以外の場合):○○号 座席番号:○○
(勤務) 【勤務の例】
・時間:午前○○:○○~午後○○:○○
・勤務先や集会・イベントの名称:○○会社/○○会場(○○イベント)
・勤務先や集会・イベントの住所:○○県○○市○-○-○
・移動手段:以下から選んで記載
「自家用車、社用車、貸切車両」「国内線の航空機」
「鉄道(座席指定ができる新幹線・特急列車に限る)」
「バス(座席指定ができるものに限る)」
「旅客船(個室又は座席指定ができる便に限る)」
「タクシー(運転手と空間的分離ができる車両に限る)」
・車両・座席番号(自家用車、社用車、貸切車両以外の場合):○○号 座席番号:○○
(集会・イベントへの参加) 【集会・イベントの参加の例】
・時間:午前○○:○○~午後○○:○○
・勤務先や集会・イベントの名称:○○会社/○○会場(○○イベント)
・勤務先や集会・イベントの住所:○○県○○市○-○-○
・移動手段:以下から選んで記載
「自家用車、社用車、貸切車両」「国内線の航空機」
「鉄道(座席指定ができる新幹線・特急列車に限る)」
「バス(座席指定ができるものに限る)」
「旅客船(個室又は座席指定ができる便に限る)」
「タクシー(運転手と空間的分離ができる車両に限る)」
・車両・座席番号(自家用車、社用車、貸切車両以外の場合):○○号 座席番号:○○
(飲食店の利用・会食) 【飲食店の利用・会食の例】
・時間:午前○○:○○~午後○○:○○
・目的:○○のため
・利用店名:○○店
・第三者認証を受けている店である:認証を受けている。
・利用人数:○○人
・移動手段:
「自家用車、社用車、貸切車両」
「国内線の航空機」
「鉄道(座席指定ができる新幹線・特急列車に限る)」
「バス(座席指定ができるものに限る)」
「旅客船(個室又は座席指定ができる便に限る)」
「タクシー(運転手と空間的分離ができる車両に限る)」
・車両・座席番号(自家用車、社用車、貸切車両以外の場合):○○号 座席番号:○○
(待機(場所変更)) 【待機(場所変更)の例】
・待機施設等の名称:○○ホテル
・待機施設等の住所:○○県○○市○-○-○
・待機施設等の電話番号:TEL***-***-****
※ ○○から待機施設等への移動手段は○○○を利用。
(その他) 自由記載
※ 特定行動については、入国の目的や当該活動の緊急性・必要性から緩和が必要な事情があるかを業所管省庁が審査することとしておりますため、可能な限り詳細にご記載ください。
(待機終了) 記載不要です。
様式4
所管省庁名: 厚生労働省 水際担当部署名: 労働厚生局企画課 担当者名: 厚労 太郎 査証申請希望日 Wednesday, December 1, 2021
連絡先(電話): 03-3595-1111 入国予定日 Saturday, December 25, 2021
連絡先(メール):
OK OK OK
No. 氏名(英アルファベット表記)
※半角英字大文字(39字)
アルファベット(A-Z)のみ使用可。特殊文字が含まれる氏名は、備考に原語表記も記入
国籍・地域
※半角英字大文字(3字)、二重国籍者は査証申請する旅券の国籍コードを記入
生年月日
YYYYMMDD
※数字のみ記入
性別
※半角英字大文字
男:M、女:F、
不詳:<
旅券番号
※半角英数大文字。二重国籍者は査証申請する国籍国旅券番号を記入
滞在国・地域
(州・省)
到着空港 到着日時 便名 待機施設等
※自宅の場合は、自宅の住所を記入
※番地、マンション・アパート名、部屋番号又は宿泊施設名まで記入
メールアドレス
※1人ずつ登録すること
滞在開始日 滞在終了日 受入責任者
電話番号
受入責任者 新型コロナウイルス感染症対策責任者の連絡先 新型コロナウイルス感染症対策責任者 特定行動(特定行動がある場合は○をつける) 待機期間短縮(待機期間を短縮する場合は○をつける) 審査済番号 備考
※半角英字大文字
アルファベット以外の特殊文字が含まれる場合は、原語表記名を記入
1 GAIMU SAKURA JPN 19910227 F TR0002223 カナダ(アルバータ州) 東京都千代田区霞が関1-1 03-3595-9991 ○○会社 20211105-MHLW001
2 GAIMU TORAJIRO JPN 19850909 M MU0000743 カナダ(ニューファンドランド・ラブラドール州) 東京都千代田区霞が関1-2 03-3595-9992 ○○会社 20211105-MHLW001
3 ASHLEY VALENTINE CAN 20001011 < ZE001171 カナダ(ブリティッシュ・コロンビア州) 東京都千代田区霞が関1-2 03-3595-9993 ○○会社 20211105-MHLW002
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アメリカ カナダ ブラジル ロシア 中国
アラバマ州 アルバータ州 アクレ州 アムール州 河北省
アラスカ州 ブリティッシュ・コロンビア州 アラゴアス州 アルハンゲリスク州 山西省
アリゾナ州 マニトバ州 アマパー州 アストラハン州 遼寧省
アーカンソー州 ニューブランズウィック州 アマゾナス州 ベルゴロド州 吉林省
カリフォルニア州 ニューファンドランド・ラブラドール州 バイーア州 ブリャンスク州 黒龍江省
コロラド州 ノバスコシア州 セアラー州 チェリャビンスク州 江蘇省
コネチカット州 オンタリオ州 エスピリトサント州 イルクーツク州 浙江省
デラウェア州 プリンスエドワードアイランド州 ゴイアス州 イヴァノヴォ州 安徽省
フロリダ州 ケベック州 マラニョン州 カリーニングラード州 福建省
ジョージア州 サスカチュワン州 マットグロッソ州 カルーガ州 江西省
ハワイ州 北西準州 マットグロッソ・ド・スル州 ケメロヴォ州 山東省
アイダホ州 ヌナブト準州 ミナスジェライス州 キーロフ州 河南省
イリノイ州 ユーコン準州 パラー州 コストロマ州 湖北省
インディアナ州 パライバ州 クルガン州 湖南省
アイオワ州 パラナ州 クルスク州 広東省
カンザス州 ペルナンブーコ州 レニングラード州 海南省
ケンタッキー州 ピアウイ州 リペツク州 四川省
ルイジアナ州 リオデジャネイロ州 マガダン州 貴州省
メーン州 リオグランデ・ド・ノルテ州 モスクワ州 雲南省
メリーランド州 リオグランデ・ド・スル州 ムルマンスク州 陝西省
マサチューセッツ州 ロンドニア州 ニジェゴロド州 甘粛省
ミシガン州 ロライマ州 ノヴゴロド州 青海省
ミネソタ州 サンタカタリーナ州 ノヴォシビルスク州 内モンゴル自治区
ミシシッピ-州 サンパウロ州 オムスク州 広西チワン族自治区
ミズーリ州 セルジッペ州 オレンブルク州 チベット自治区
モンタナ州 トカンティンス州 オリョール州 寧夏回族自治区
ネブラスカ州 連邦直轄区 ペンザ州 新疆ウイグル自治区
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ニューメキシコ州 サハリン州 重慶市
ニューヨーク州 サマーラ州
ノースカロライナ州 サラトフ州
ノースダコタ州 スモレンスク州
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